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Demande de portage de numéro fixe

En signant ce formulaire, vous autorisez MaxiConnect à transférer votre numéro fixe depuis votre opérateur actuel. Cette demande vaut résiliation du contrat auprès de votre opérateur précédent.

1 Coordonnées du titulaire

Civilité *

Nom *

Prénom *

Rue et numéro *

NPA *

Localité *

2 Type de portage

Numéros individuels Jusqu'à 10 numéros

Bloc DDI Plage de numéros séquentielle

Numéro principal *

3 Date de portage

Respecter l'échéance de mon contrat actuel

Portage immédiat Des frais de résiliation anticipée peuvent s'appliquer selon votre opérateur actuel.

À une date souhaitée

4 Confirmation & Signature

⚠ Information importante

Cette autorisation vaut résiliation du contrat de téléphonie fixe auprès de votre opérateur précédent. Un portage anticipé peut entraîner des frais de résiliation. D'autres services liés (internet, TV, etc.) nécessitent une résiliation séparée.

Lieu *

Date *

Adresse e-mail *

Nom et prénom du signataire * (en lettres capitales)

Signature *

Signez ici avec votre souris ou votre doigt

Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus et autorise MaxiConnect à effectuer le portage de mon numéro conformément aux conditions générales.

Le téléchargement génère le PDF sans l'envoyer — vous pouvez l'imprimer, le signer et nous le retourner.